Дело №5818

Латвийский национальный архив F1986-A2-L8429, стр. 7, 7op, 8, 8op.

Передавать анкету для заполнения арестованному — запрещается. Заполняется со слов арестованного и проверяется по документам.

Анкета арестованного

1. Фамилия[:] Якобсон

2. Имя и отчество[:] Эдуард, Максович

3. Год и место рождения[:] Родился в 1893 году, город Москва

4. Постоянное место жительства[:] город Рига ул. Стабу №18, кв. 4.

5. Профессия и специальность[:] Врач.

6. Последнее место работы или род занятий до ареста[:] а) Учреждение[:] 4 поликлиника, г. Рига. Вн[утреннее] отд[еление] жел[езно]дор[ожной] больницы Н[ародного] к[омиссариата] п[утей] с[ообщения]. б) должность[:] заведующий

7. Национальность[:] еврей.

8. Гражданство (при отсутствии паспорта, указать какой документ удостоверяет гражданство или записано со слов)[:] а) гражд[анство:] СССР. б) пасспорт от Рижской префект[уры]. Из[ъ]ят в лагере Юхново.

9. Партийная принадлежность[:] а) в прошлом[:] беспартийный б) в настоящее время[:] беспартийный

10. Образование общее и специальное (подчеркнуть и указать, что закончил)[:] высшее, закончил медицинский факультет Московского университета [в] 1917 году.

11. Социальное происхождение (кем были отец и мать)[:] из служащих, отец был доверенным лицом фирмы "Рихард Симон" в Москве.

12. Судимость (состоял под судом и следствием, где, когда, за что, приговор)[:] Не состоял.

13. Приводы (каким органом, когда, по подозрению в каких преступлениях и по каким фамилиям)[:] Нет.

14. Состав семьи

Степень родства|Фамилия, имя и отчество|Год рождения|Место рождения|Место жительства, работы и должность

Отец|Якобсонс Макс, Эфрейимович|1863|г. Елгава Лат[вийской] ССР|г. Москва, Покровка, Машкова ул. №9[,] кв.11. Не работает

Мать|Якобсонс, [у]р[ожденная] Зальцман, Фридерика, Абрамовна|1868|г. Елгава Лат[вийской] ССР|г. Москва, Покровка, Машкова ул. №9[,] кв.11.

Жена (муж)|Якобсонс, [у]р[ожденная] Масанс, Елена, Иосифовна|1913|Пятигорск, СССР|г. Рига, ул. Стабу 18[,] кв. 4. Домохозяйка.

Дети|Дочь: Якобсонс Людмила, Эдуардовна|1926|г. Рига|г. Рига, ул. Стабу 18[,] кв. 4. Ученица.

Братья, сестры|

Якобсонс Адольф, Максович|1895|г. Рига|г. Москва, Покровка, у[л]. Машкова №9[,] кв.11. Служащий.

Якобсонс Густав, Максович|1897|г. Москва|г. Москва. Служащий.

Якобсонс Павил, Максович|1901|г. Москва|г. Москва. Доцент при Московском университете.

Якобсонс, Баумс, Елена М.|1909|г. Москва|г. Москва, ул. Машкова №9[,] кв.11. Врач.

[Эд. Якобсон]

Личная подпись (арестованного)

15. Словесный портрет (нужное подчеркнуть)

1. Рост: средний (165-170 см).

3. Плечи: горизонтальные.

4. Шея: короткая.

5. Цвет волос: черные.

6. Цвет глаз: голубые.

7. Лицо: круглое.

8. Лоб: низкий.

9. Брови: дугообразные.

10. Нос: малый.

11. Рот: малый.

12. Губы: тонкие.

14. Уши: треугольные.

16. Когда арестован[:] 14 июня 1941 г., ордер №024267.

17. Основание ареста[:] Постановление на арест К[онтр]р[азведывательного] о[тдела] Н[ародного] к[омиссариата] г[осударственной] б[езопасности] Лат[вийской] ССР

18. За кем зачислен[:] Н[ародный] к[омиссариат] в[нутренних] д[ел] Лат[вийской] ССР

Анкета заполнена

В[:] Усольлаг

Город[:] Соликамск

Кем[:] Оперуполн. НКВД Лат[вийской] ССР Грундманис

Подпись [Грундманис]